【麻海新知】单纯呼气末正压在非腹部手术中可减少肺不张的形成：还需要肺复张手法吗？-古麻今醉网
近年来，由于改善全身麻醉预后的愿景，术中保护性通气策略的概念也引起了越来越多的关注。 “保护性通气策略”的核心内容包括小潮气量通气、呼气末正压（PEEP）和肺复张手法阿信女朋友。 小潮气量通气旨在减少机械通气期间肺部的张力和压力无言的哀愁，使用肺复张手法和（或）PEEP通常是为了避免形成肺不张和保障血液氧合。 然而，上述三个内容各自的重要性仍然不清楚，尤其是PEEP使用的临床价值。此外，近期两项大型多中心临床研究对其在麻醉期间的应用价值给出了相互矛盾的结论。
2018年6月，Anesthesiology杂志针对此问题刊发了一项单中心、前瞻性、随机、对照、单盲（评估者）试验报道，对单纯使用PEEP在正压非腹部手术中减少肺不张形成的价值进行了研究。
背景
近年来对于接受全身麻醉的患者，越来越多地推荐使用多种保护性通气策略。然而，这些策略中每种方法单独的临床价值和重要性尚不清楚。特别是围术期使用呼气末正压（PEEP）仍然存在争议李奉三。本研究拟验证全身麻醉过程中单纯使用PEEP足以限制非腹部手术期间肺不张发生这一假设。
方法
本研究为一项单中心、前瞻性、随机、对照、单盲（评估者）试验。研究共纳入接受全身麻醉的健康患者24例，随机分配为PEEP组（机械通气过程中PEEP 值依据体重指数设定为7或9 cm H2O；n = 12），和ZEEP（zero PEEP）组（n = 12）。所有患者均未接受肺复张手法。
主要研究指标：在手术结束、患者苏醒前爱你爱不够，通过CT进行横断面检查膈肌附近的肺不张区域面积。通过血气分析计算动脉血氧分压与吸入氧浓度之比（PaO2 / FIO2比）来评估氧合状况。
结果
手术结束时，PEEP组肺不张区域（横截面）面积（占总肺面积的百分比；中位[范围]）为1.8（0.3~9.9），ZEEP组为4.6（1.0~10.2）（图1-2）。中位数差异为2.8％（95％CI，1.7%-5.7％; P = 0.002）。PEEP组能够保持较好的氧合和二氧化碳排出水平，但在ZEEP组中此两项指标均逐渐变差（图3，表1）。
图1. 呼气末正压（PEEP）组和零呼气末正压（ZEEP）组中的肺不张区域（横截面）面积（占总肺面积的百分比）。 数据以中位数，四分位数间距（方框）和范围（幅度线）表示，但其中一例患者的观察结果被认为异常值（PEEP组中3号受试者），P = 0.002。手术结束时使用CT研究肺不张程度，检查部位在右膈肌穹顶上方5~10mm处桃学威龙 。
图2. 计算机断层扫描（CT）的特征影像。通过两组图像来分别展示两组中肺不张比例接近中位数（A）和第3、4分位数（B）的患者肺不张区域情况。呼气末正压组（PEEP）中A：2.2％; 零呼气末正压组（ZEEP）中A：4.5％; PEEP 组中B：2.4％; ZEEP组中B：6.4％。所有结果都以肺部总面积的百分比表示。CT扫描在呼气末进行，部位为右膈肌穹顶上方5~10mm。
图3. 呼气末正压（PEEP）组和零呼气末正压（ZEEP）组患者动脉血氧分压与吸入氧浓度（PaO2 / FIO2）的比值中位数随时间的变化情况（手术结束时，P = 0.03，Mann–Whitney U检验）。误差线表示四分位间距。 采集诱导前的血气样本时所有受试者均呼吸空气。手术中和手术结束时的血气样本分别在预给氧40min后的麻醉期间（FIO2 0.30~0.35）和CT扫描时采集傅滢滢。
表1 两组间氧合与动脉血二氧化碳情况比较
结论
在非腹部手术麻醉期间，充分的PEEP足以使健康的肺组织中肺不张发生情况将至最低，并保持充足的氧合水平。因此，常规进行肺复张手法似乎没有必要。本研究的作者建议，只有在具有明确应用指征时才应使用肺复张手法
麻海新知的述评
迄今为止，尚无明确的研究结果能够证实PEEP在预防全身麻醉过程中肺不张发生中的重要性。此项研究带来的新信息主要包括：①研究方法上海参崴怎么读，作者设定了PEEP组（机械通气过程中PEEP 值依据体重指数设定为7或9 cmH2O），和ZEEP（zero PEEP）组。所有患者均未接受肺复张手法。在手术结束、患者苏醒前，通过CT进行横断面检查膈肌附近的肺不张区域面积。②单纯使用PEEP且不进行肺复张手法操作，能够很大程度地预防肺不张的发生，并可保持良好氧合水平。
本研究的主要临床意义在于提出了PEEP作为单一的肺保护通气干预措施，在非腹部手术期间能够使健康肺组织肺不张的发生情况最小化。研究过程中试验组使用了中等程度的PEEP（7或9 cm H2O）浚县吧，在手术结束时肺不张面积（占总肺部面积）仅为1.8％，无需额外使用肺复张手法。接受PEEP的患者麻醉期间氧合情况维持良好。据此，作者认为有理由相信在肺不张程度如此之小的前提下，林正宏因此导致术后肺部并发症的风险可忽略不计，尤其是对于此研究中纳入的这类低风险手术对象而言。另一方面，小潮气量通气与ZEEP相结合的通气方式似乎会促使肺不张的形成并伴随氧合状况不佳，同时CO2排出减少及肺顺应性下降邪帝校园行 。
本研究中，气管内插管后立即使用PEEP，早期PEEP的应用可能会阻止或减少肺不张的形成。既往研究显示，在全身麻醉进行去氮给氧和麻醉诱导期间吃亏歌，或者麻醉期间进行肺复张手法之后进行持续气道正压通气/ PEEP，具有明确的肺不张预防效果。如何来解释本研究中体现出的肺不张预防效果？可以假设肺不张是全身麻醉诱导时开始演变，但在气管内插管时尚未完成。这一观点在其他研究中也得以证实[1]。其次，麻醉期间PEEP本身同样可能具有真实有效的肺复张效果。类似结果在其他研究（麻醉期间使用10cmH2O的PEEP）中也有体现[2沙丘政变,3]。
本研究的另一发现是ZEEP组患者出现了较大的通气不良区域玩嘢王，可能因此产生通气/血流比例较低的区域。总之，多种证据表明ZEEP与通气状况不佳相关，特别是在与小潮气量通气结合运用时。
PEEP组在整个麻醉过程中氧合状况维持良好，而ZEEP组则逐渐变差（图3）。ZEEP组的大多数患者在第二次进行血液样本检验时就已经表现出氧合功能受损的趋势。因此无法确保ZEEP组患者能在诱导前去氮给氧40min（第二次血液样本检验时间）后仍能维持术前的氧合水平，因为肺不张的发生可能开始的更早。由表1中的数据可见，在进行CT扫描时，与清醒状态相比，氧合状况在组间已经出现显著差异。同样，麻醉期间尽管ZEEP组分钟通气量较PEEP增加，但ZEEP组PaCO2和PETCO2水平均较PEEP组升高，这也提示该组患者CO2排出能力受损。由于ZEEP组中出现较大的不通气和通风不良区域，因此CO2出现右向左的分流进而导致CO2滞留，肺泡死腔增加。
本研究也存在一定局限性。首先，样本量较小，对象为接受低风险手术的健康患者，结果难以用于推测针对其他类型患者或其他类型手术的研究结果。虽然单纯PEEP成功地限制了非腹部手术中的肺不张，但是在单纯使用PEEP无法预防或逆转肺泡萎陷的情况下，肺复张手法肯定具有适应症。其次嵇氏四弄，肺不张区域面积只占肺总面积的百分之几，研究人员在这个数量级上测量获取数据的误差程度可能会增加。特别是在电脑屏幕中手动勾画肺不张区域后缘时容易产生人为误差，这也是一个值得关注的问题。本研究中，研究人员为尽量避免数据采集误差，全程让同一位放射科医师进行所有计算。另外，仅使用CT检查的一个切面计算肺不张的面积，这可能会低估塌陷肺的范围。
综上所述，开心闯龙年对于绝大多数拟行非腹部手术的健康患者而言，麻醉过程中应用适当的PEEP似乎既是必要的也是充分的疯魔传说，能够减少患者肺不张的形成并维持良好氧合状况。因此，可以考虑只有在有明确指征的情况下运用肺复张手法。此研究的结果与一些既往的研究结论具有一致性，即小潮气量通气和ZEEP的组合与一些通气效果不佳的结局相关，应当避免临床上的应用。
（编译 李岩 述评 杨涛）
参考文献：
1.Edmark L, Auner U, Enlund M, Ostberg E, Hedenstierna G: Oxygen concentration and characteristics of progressive atelectasis formation during anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55:75–81
2.Brismar B, Hedenstierna G, Lundquist H, Strandberg A, Svensson L包江浩, Tokics L: Pulmonary densities during anesthesia with muscular relaxation–a proposal of atelectasis. ANESTHESIOLOGY 1985; 62:422–8
3.Tokics L, Hedenstierna G, Strandberg A, Brismar B, Lundquist H: Lung collapse and gas exchange during general anesthesia: Effects of spontaneous breathing, muscle paralysis, and positive end-expiratory pressure. ANESTHESIOLOGY 1987; 66:157–67
原始文献：
?stberg E, Thorisson A, Enlund M,et al. Positive End-expiratory Pressure Alone Minimizes Atelectasis Formation in Nonabdominal Surgery: A Randomized Controlled Trial. Anesthesiology. 2018 Jun;128(6):1117-1124. doi: 10.1097/ALN.0000000000002134.
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结果
手术结束时，PEEP组肺不张区域（横截面）面积（占总肺面积的百分比；中位[范围]）为1.8（0.3~9.9），ZEEP组为4.6（1.0~10.2）（图1-2）。中位数差异为2.8％（95％CI，1.7%-5.7％; P = 0.002）。PEEP组能够保持较好的氧合和二氧化碳排出水平，但在ZEEP组中此两项指标均逐渐变差（图3，表1）。
图1. 呼气末正压（PEEP）组和零呼气末正压（ZEEP）组中的肺不张区域（横截面）面积（占总肺面积的百分比）。 数据以中位数，四分位数间距（方框）和范围（幅度线）表示，但其中一例患者的观察结果被认为异常值（PEEP组中3号受试者），P = 0.002。手术结束时使用CT研究肺不张程度，检查部位在右膈肌穹顶上方5~10mm处桃学威龙 。
图2. 计算机断层扫描（CT）的特征影像。通过两组图像来分别展示两组中肺不张比例接近中位数（A）和第3、4分位数（B）的患者肺不张区域情况。呼气末正压组（PEEP）中A：2.2％; 零呼气末正压组（ZEEP）中A：4.5％; PEEP 组中B：2.4％; ZEEP组中B：6.4％。所有结果都以肺部总面积的百分比表示。CT扫描在呼气末进行，部位为右膈肌穹顶上方5~10mm。
图3. 呼气末正压（PEEP）组和零呼气末正压（ZEEP）组患者动脉血氧分压与吸入氧浓度（PaO2 / FIO2）的比值中位数随时间的变化情况（手术结束时，P = 0.03，Mann–Whitney U检验）。误差线表示四分位间距。 采集诱导前的血气样本时所有受试者均呼吸空气。手术中和手术结束时的血气样本分别在预给氧40min后的麻醉期间（FIO2 0.30~0.35）和CT扫描时采集傅滢滢。
表1 两组间氧合与动脉血二氧化碳情况比较
结论
在非腹部手术麻醉期间，充分的PEEP足以使健康的肺组织中肺不张发生情况将至最低，并保持充足的氧合水平。因此，常规进行肺复张手法似乎没有必要。本研究的作者建议，只有在具有明确应用指征时才应使用肺复张手法
麻海新知的述评
迄今为止，尚无明确的研究结果能够证实PEEP在预防全身麻醉过程中肺不张发生中的重要性。此项研究带来的新信息主要包括：①研究方法上海参崴怎么读，作者设定了PEEP组（机械通气过程中PEEP 值依据体重指数设定为7或9 cmH2O），和ZEEP（zero PEEP）组。所有患者均未接受肺复张手法。在手术结束、患者苏醒前，通过CT进行横断面检查膈肌附近的肺不张区域面积。②单纯使用PEEP且不进行肺复张手法操作，能够很大程度地预防肺不张的发生，并可保持良好氧合水平。
本研究的主要临床意义在于提出了PEEP作为单一的肺保护通气干预措施，在非腹部手术期间能够使健康肺组织肺不张的发生情况最小化。研究过程中试验组使用了中等程度的PEEP（7或9 cm H2O）浚县吧，在手术结束时肺不张面积（占总肺部面积）仅为1.8％，无需额外使用肺复张手法。接受PEEP的患者麻醉期间氧合情况维持良好。据此，作者认为有理由相信在肺不张程度如此之小的前提下，林正宏因此导致术后肺部并发症的风险可忽略不计，尤其是对于此研究中纳入的这类低风险手术对象而言。另一方面，小潮气量通气与ZEEP相结合的通气方式似乎会促使肺不张的形成并伴随氧合状况不佳，同时CO2排出减少及肺顺应性下降邪帝校园行 。
本研究中，气管内插管后立即使用PEEP，早期PEEP的应用可能会阻止或减少肺不张的形成。既往研究显示，在全身麻醉进行去氮给氧和麻醉诱导期间吃亏歌，或者麻醉期间进行肺复张手法之后进行持续气道正压通气/ PEEP，具有明确的肺不张预防效果。如何来解释本研究中体现出的肺不张预防效果？可以假设肺不张是全身麻醉诱导时开始演变，但在气管内插管时尚未完成。这一观点在其他研究中也得以证实[1]。其次，麻醉期间PEEP本身同样可能具有真实有效的肺复张效果。类似结果在其他研究（麻醉期间使用10cmH2O的PEEP）中也有体现[2沙丘政变,3]。
本研究的另一发现是ZEEP组患者出现了较大的通气不良区域玩嘢王，可能因此产生通气/血流比例较低的区域。总之，多种证据表明ZEEP与通气状况不佳相关，特别是在与小潮气量通气结合运用时。
PEEP组在整个麻醉过程中氧合状况维持良好，而ZEEP组则逐渐变差（图3）。ZEEP组的大多数患者在第二次进行血液样本检验时就已经表现出氧合功能受损的趋势。因此无法确保ZEEP组患者能在诱导前去氮给氧40min（第二次血液样本检验时间）后仍能维持术前的氧合水平，因为肺不张的发生可能开始的更早。由表1中的数据可见，在进行CT扫描时，与清醒状态相比，氧合状况在组间已经出现显著差异。同样，麻醉期间尽管ZEEP组分钟通气量较PEEP增加，但ZEEP组PaCO2和PETCO2水平均较PEEP组升高，这也提示该组患者CO2排出能力受损。由于ZEEP组中出现较大的不通气和通风不良区域，因此CO2出现右向左的分流进而导致CO2滞留，肺泡死腔增加。
本研究也存在一定局限性。首先，样本量较小，对象为接受低风险手术的健康患者，结果难以用于推测针对其他类型患者或其他类型手术的研究结果。虽然单纯PEEP成功地限制了非腹部手术中的肺不张，但是在单纯使用PEEP无法预防或逆转肺泡萎陷的情况下，肺复张手法肯定具有适应症。其次嵇氏四弄，肺不张区域面积只占肺总面积的百分之几，研究人员在这个数量级上测量获取数据的误差程度可能会增加。特别是在电脑屏幕中手动勾画肺不张区域后缘时容易产生人为误差，这也是一个值得关注的问题。本研究中，研究人员为尽量避免数据采集误差，全程让同一位放射科医师进行所有计算。另外，仅使用CT检查的一个切面计算肺不张的面积，这可能会低估塌陷肺的范围。
综上所述，开心闯龙年对于绝大多数拟行非腹部手术的健康患者而言，麻醉过程中应用适当的PEEP似乎既是必要的也是充分的疯魔传说，能够减少患者肺不张的形成并维持良好氧合状况。因此，可以考虑只有在有明确指征的情况下运用肺复张手法。此研究的结果与一些既往的研究结论具有一致性，即小潮气量通气和ZEEP的组合与一些通气效果不佳的结局相关，应当避免临床上的应用。
（编译 李岩 述评 杨涛）
参考文献：
1.Edmark L, Auner U, Enlund M, Ostberg E, Hedenstierna G: Oxygen concentration and characteristics of progressive atelectasis formation during anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55:75–81
2.Brismar B, Hedenstierna G, Lundquist H, Strandberg A, Svensson L包江浩, Tokics L: Pulmonary densities during anesthesia with muscular relaxation–a proposal of atelectasis. ANESTHESIOLOGY 1985; 62:422–8
3.Tokics L, Hedenstierna G, Strandberg A, Brismar B, Lundquist H: Lung collapse and gas exchange during general anesthesia: Effects of spontaneous breathing, muscle paralysis, and positive end-expiratory pressure. ANESTHESIOLOGY 1987; 66:157–67
原始文献：
?stberg E, Thorisson A, Enlund M,et al. Positive End-expiratory Pressure Alone Minimizes Atelectasis Formation in Nonabdominal Surgery: A Randomized Controlled Trial. Anesthesiology. 2018 Jun;128(6):1117-1124. doi: 10.1097/ALN.0000000000002134.
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