【髋部骨折】解剖型股骨近端髓内钉治疗老年转子间骨折的初步疗效-中华老年骨科与康复电子杂志
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摘要
目的 评价解剖型股骨近端髓内钉（ZNN）治疗老年股骨转子间骨折的初步疗效。
方法 回顾性分析2016年9月至2017年1月北京大学人民医院创伤骨科收治的18例老年股骨转子间骨折患者的治疗过程，Evans-Jensen分型中，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例，Ⅳ型骨折4例；所有入组患者均采用闭合牵引复位ZNN内固定术治疗。记录分析患者的手术时间、术中出血量及骨折愈合情况，采用Harris评分系统以及Charnley髋关节功能评分标准评估患髋功能恢复情况。
结果 18例患者的平均手术时间为（67±21）min，术中出血量为（75±29）ml，住院天数为（14±6）d。末次随访时，12例患者达到骨性愈合的平均时间为（16.0±1.5）w，Harris评分优8例公主泡泡龙，良4例，优良率100%；Charnley髋关节功能评分标准优6例超梦配招，良5例，可1例，优良率91.7%妹妹皇后。
结论 解剖型股骨近端髓内钉操作简单，出血少，固定牢固，可作为治疗老年股骨转子间骨折的优选方案。
股骨转子间骨折是创伤骨科中的常见骨折类型，约占成人全身骨折的3～5%，多发于合并骨质疏松的老年患者，轻微暴力即可致伤，女性发病率高于男性，多为单侧骨折[1-2]。由于该类骨折常发生于65岁以上的老年患者，合并高血压、糖尿病等慢性疾病者多见，易发生呼吸道、泌尿系感染、压疮等围手术期并发症，根据统计结果显示，只有约30%的股骨转子间骨折患者能够顺利恢复到伤前生活状态，常给患者家庭和社会造成沉重的经济负担[3-5]。因此，对于一般情况尚可的患者，早期手术治疗被认为是减少并发症、提高生活质量的重要方法。临床上治疗转子间骨折的选择较多，包括动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）、Gramma钉，股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）及改进后的防旋型股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，庞凤仪PFNA）等[6-7]。近年来，PFNA用于该类骨折治疗过程中暴露的问题也越来越多见，这些问题不仅增加了手术难度，且严重影响患者预后。国内外许多学者倡导对目前使用的内固定器械进行进一步改进。近期一款新型的结合人体股骨生理前弓而设计的解剖型股骨近端髓内钉（Zimmer nature nail system，ZNN）开始应用于本科室，本研究回顾性分析2016年9月至2017年1月北京大学人民医院创伤骨科收治的18例老年股骨转子间骨折采用闭合牵引复位ZNN内固定治疗患者的临床疗效，目的在于：（1）评价该技术用于治疗股骨转子间骨折的初步疗效；（2）为该技术在临床的进一步推广应用提供参考依据。
资料与方法
一、一般资料
本研究回顾性分析2016年9月至2017年1月北京大学人民医院创伤骨科收治的18例老年股骨转子间骨折患者，其中男性5例，女性13例；年龄69～91岁，平均（82±6）岁。致伤原因均为跌倒摔伤。其中，左侧转子间骨折7例，右侧转子间骨折11例。按照经典的Evans-Jensen髋关节骨折分型原则：Ⅱ型8例李少石，Ⅲ型6例，Ⅳ型骨折4例。所有患者采用闭合复位、顺行解剖型股骨近端髓内钉内固定术治疗石枣，均于入院1 w内手术。
所有手术均由同一组医师完成小日向美久，本研究已通过本院伦理委员会批准及所有患者的知情同意。
二、治疗方法
本次随访病例术中采用连续硬膜外麻醉患者共16例，全身麻醉患者2例。麻醉成功后，患者仰卧位固定于骨科手术牵引床，健侧下肢外展的同时尽量保持患肢尽量内收，足部伸直中立位固定于牵引架。C形臂透视患髋前后位及侧位，根据骨折位置进行牵引并满意复位。在大转子顶点或稍偏外侧作为进针点，2.0 mm克氏针经皮闭合穿针入髓腔，透视确认其前后和侧位上的位置，满意后沿克氏针进针点向近端切开约3～4 cm，钝性分离臀中肌止点后沿股骨干长轴方向向髓腔顺行插入导针，再次透视确认导针位置后逐次扩髓，术中操作应轻柔，避免暴力致骨折移位或医源性骨折。选择合适的解剖型髓内钉主钉，在导针引导下插入髓腔，前后位和侧位透视明确骨折复位情况，同时调整主钉插入深度和前倾角。满意后应用近端瞄准器置入一直径为10.0 mm的股骨颈拉力螺钉，尽可能使拉力螺钉末端位于股骨头软骨下1 cm处，之后在股骨远端置入两枚6.0 mm锁钉进行静力和滑动锁定。透视确认骨折复位和内固定物位置，满意后沿主钉顶端中心置入尾冒，冲洗切口并放置引流。手术结束，记录手术开始到缝合完毕的时间和出血量。
三、术后处理及随访
术后常规给予止痛、抗炎等对症支持治疗，应用抗凝药物和物理措施预防静脉血栓栓塞并发症，当引流量＜50 ml/d时拔除引流管，术后2 w拆线。术后每个月定期复查髋关节正侧位X线片。术后早期开始进行主动、被动屈膝、屈髋运动锻炼，出院后即开始患髋不负重主动活动锻炼，X线平片提示有骨折愈合迹象即开始部分负重，骨折愈合后完全负重华油信息网。分别于术后1 w、1、3、6个月对患者进行随访，随访内容包括：X线摄片观察骨折愈合情况，患侧膝、髋关节活动度及行走功能情况，下肢感觉、肌力、末梢血供等情况等。采用常用的髋关节功能Harris评分标准及Charnley髋关节功能评分标准评价关节功能恢复情况。
结 果
一、一般情况
全部患者均获得随访，随访率为100%。随访时间2～6个月，平均（4±1）个月，有12例患者达到完全的骨性愈合木原数多，愈合时间为12～18 w，平均（16.0±1.5）w。
二、术中指标
本组随访病例的平均手术时间为（67±21）min，平均术中出血量为（75±29）ml，平均住院天数为（14±6）d。
三、功能评价
末次随访时，Harris评分平均（89±4）分，其中优8例，良4例。Charnley髋关节功能评分标准优6例，良5例，可1例。
四、并发症情况
未见骨折延迟愈合、螺钉松动、螺钉穿出或退钉的病例。典型病例见图1～12。
讨 论
一、老年转子间骨折的固定方法
随着世界人口老龄化进程的加剧，骨质疏松患者数量也随之增长。目前，虽然髋部骨折仅占所有骨质疏松骨折中的20%，但其所带来的社会和家庭负担是最严重的我的爱情面包，髋部骨折已成为重要的公共健康问题，越来越受到广泛关注[4，7-8]。股骨转子间骨折是髋关节骨折的重要组成部分，约占髋关节周围骨折的45%[9-10]小白船简谱。早期手术治疗是目前治疗老年股骨转子间骨折的最佳方案[11-12]，可以允许患者较早开始恢复锻炼，降低卧床可能造成的肺部感染、泌尿系感染、压疮、静脉血栓栓塞症等并发症，这些并发症是导致该类骨折患者愈合较差甚至死亡的最常见原因[3巴克利亲驴，13-15]。股骨转子间骨折的手术方式通常包括髓外固定和髓内固定术式。目前在临床中，髓外固定以DHS为代表，髓内固定以PFNA最为常用。对于简单的转子间骨折，固定方法对骨折愈合和术后并发症的影响并无区别，但对于不稳定的转子间骨折，如Evans-Jensen分型中的ⅡA型、ⅡB型或Ⅲ型大北照相馆，PFN等髓内固定方式的疗效要明显优于侧方板钉固定方式[16-17]。髓内固定具有良好的力学承载性能，能够更好发挥内固定器械的抗旋转能力，中和骨折线周围的剪切力，降低骨折畸形愈合和内固定失效的发生率。并且，髓内固定方式能以更小的切口代价达到骨折的功能复位，这样可以使骨折端血供得以保留，避免了手术操作对骨折区域的干扰，提高了骨折愈合率[18-19]棋坛小龙女。但由于临床中应用既往髓内固定技术进行治疗出现了很多问题，包括螺旋刀片敲击过程中可导致骨折移位以及拔出困难，主钉尖端顶住股骨前皮质造成插入困难，甚至穿出引发医源性骨折风险，造成术后患者髋部疼痛，这些都增加了手术的难度并影响患者预后商友世界。一方面由于骨折近端受到附着于股骨大转子的臀中肌和臀小肌的牵拉而外展，骨折断端易发生移位畸形，使得进针困难；另一方面，股骨存在生理性的前弓角度狛村左阵 ，而常规使用的髓内钉与之匹配性差，造成进针困难或术后患者不适。Eqol等[20]曾报道称人群平均股骨髓腔前弓曲率半径（1 200±360）mm，Maratt等[21]对3 922例人群进行股骨影像学分析，平均年龄53.5岁微奢，平均髓腔曲率半径为（112±26）cm，平均股骨前皮质半径为（145±55）cm，且股骨前弓的曲率半径随长度变大而变大。通过分析发现口袋神兽，髓内钉与股骨生理性前弓不匹配是造成术中主钉插入困难甚至引起主钉尖端穿出股骨皮质造成医源性骨折的重要原因，因此，多名学者建议应对当前使用的髓内钉系统进行改进，以方便术中操作，减少相关并发症的发生[20-22]。
二、ZNN治疗老年转子间骨折的优缺点
近期，我国临床实践中开始使用ZNN，该髓内钉系统在设计时充分考虑到了人体股骨生理前弓的存在，并提供短钉（Asia型）及长钉两种主钉类型，以适用不同人群。Asia型短钉依照亚洲人群股骨的自然解剖结构而设计，在置入的过程中将阻力尽可能降低、避免髓内钉顶尖穿透股骨皮质或造成骨折断端分离成角，并以最贴合的状态促使并维持骨折复位。ZNN系统Asia型长度为180 mm，近端直径15.5 mm，前倾角15°，提供125°和130°两种颈干角的主钉以适用于不同体型的患者。该类髓内固定系统最重要的特点是拥有长度为1 275 mm带有弧度的主钉结构，这种解剖型髓内钉加大前侧弯曲以符合正常股骨解剖结构，便于髓内钉置入并增强髓内固定的稳定性李高扬。长钉主钉为螺旋形结构，并设计有螺旋型的沟槽，术中插入和取出更为简单。该内固定系统采用闭合复位固定技术，以恢复骨折功能力线为主，避免了解剖复位造成软组织过度剥离，对骨折端干扰小，利于骨折愈合。此外，生理性前弓设计及专用的复位工具，能减少髓内钉撞击股骨前皮质风险，使打入过程更为顺利，更适用于合并骨质疏松的老年股骨转子间骨折患者，因避免了暴力操作，较髓内固定方式降低了术中医源性骨折和术后腿部疼痛症状的发生率。与既往使用的导向器相比，解剖型股骨近端髓内钉颈干导向器可确定股骨颈前倾角，具有准确性高、操作简便等优势，并允许术后早期功能锻炼。作者在使用ZNN进行骨折复位固定时，未遇到主钉插入过程困难的情况，股骨颈拉力螺旋置入也较顺利，无需暴力敲击，幽冥电影下载 未见骨折位移以及拔出困难等情况，术后患者随访也未出现髋部疼痛的病例。然而，解剖型股骨近端髓内钉固定技术在国内临床应用时间尚短，患者术后随访时间不长。本组18例患者中也仅有12例达到骨性愈合并恢复到术前的功能状态，故仅对其疗效作初步分析。解剖型股骨近端髓内钉的设计理念可以允许患者早期负重活动，本次随访未出现全身或局部并发症。
三、本研究的不足与展望
本研究为回顾性分析，病例数较少，且未与其他术式进行对比分析，随访时间较短，观察指标较少，不能对ZNN治疗股骨转子间骨折的效果进行全面的分析。笔者认为ZNN术中操作便捷、患者出血较少、骨折固定牢固，能获得较好的治疗效果，其长期的治疗效果及患者预后需要进一步的临床对照随访及研究。
参考文献（略）
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摘要
目的 评价解剖型股骨近端髓内钉（ZNN）治疗老年股骨转子间骨折的初步疗效。
方法 回顾性分析2016年9月至2017年1月北京大学人民医院创伤骨科收治的18例老年股骨转子间骨折患者的治疗过程，Evans-Jensen分型中，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例，Ⅳ型骨折4例；所有入组患者均采用闭合牵引复位ZNN内固定术治疗。记录分析患者的手术时间、术中出血量及骨折愈合情况，采用Harris评分系统以及Charnley髋关节功能评分标准评估患髋功能恢复情况。
结果 18例患者的平均手术时间为（67±21）min，术中出血量为（75±29）ml，住院天数为（14±6）d。末次随访时，12例患者达到骨性愈合的平均时间为（16.0±1.5）w，Harris评分优8例公主泡泡龙，良4例，优良率100%；Charnley髋关节功能评分标准优6例超梦配招，良5例，可1例，优良率91.7%妹妹皇后。
结论 解剖型股骨近端髓内钉操作简单，出血少，固定牢固，可作为治疗老年股骨转子间骨折的优选方案。
股骨转子间骨折是创伤骨科中的常见骨折类型，约占成人全身骨折的3～5%，多发于合并骨质疏松的老年患者，轻微暴力即可致伤，女性发病率高于男性，多为单侧骨折[1-2]。由于该类骨折常发生于65岁以上的老年患者，合并高血压、糖尿病等慢性疾病者多见，易发生呼吸道、泌尿系感染、压疮等围手术期并发症，根据统计结果显示，只有约30%的股骨转子间骨折患者能够顺利恢复到伤前生活状态，常给患者家庭和社会造成沉重的经济负担[3-5]。因此，对于一般情况尚可的患者，早期手术治疗被认为是减少并发症、提高生活质量的重要方法。临床上治疗转子间骨折的选择较多，包括动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）、Gramma钉，股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）及改进后的防旋型股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，庞凤仪PFNA）等[6-7]。近年来，PFNA用于该类骨折治疗过程中暴露的问题也越来越多见，这些问题不仅增加了手术难度，且严重影响患者预后。国内外许多学者倡导对目前使用的内固定器械进行进一步改进。近期一款新型的结合人体股骨生理前弓而设计的解剖型股骨近端髓内钉（Zimmer nature nail system，ZNN）开始应用于本科室，本研究回顾性分析2016年9月至2017年1月北京大学人民医院创伤骨科收治的18例老年股骨转子间骨折采用闭合牵引复位ZNN内固定治疗患者的临床疗效，目的在于：（1）评价该技术用于治疗股骨转子间骨折的初步疗效；（2）为该技术在临床的进一步推广应用提供参考依据。
资料与方法
一、一般资料
本研究回顾性分析2016年9月至2017年1月北京大学人民医院创伤骨科收治的18例老年股骨转子间骨折患者，其中男性5例，女性13例；年龄69～91岁，平均（82±6）岁。致伤原因均为跌倒摔伤。其中，左侧转子间骨折7例，右侧转子间骨折11例。按照经典的Evans-Jensen髋关节骨折分型原则：Ⅱ型8例李少石，Ⅲ型6例，Ⅳ型骨折4例。所有患者采用闭合复位、顺行解剖型股骨近端髓内钉内固定术治疗石枣，均于入院1 w内手术。
所有手术均由同一组医师完成小日向美久，本研究已通过本院伦理委员会批准及所有患者的知情同意。
二、治疗方法
本次随访病例术中采用连续硬膜外麻醉患者共16例，全身麻醉患者2例。麻醉成功后，患者仰卧位固定于骨科手术牵引床，健侧下肢外展的同时尽量保持患肢尽量内收，足部伸直中立位固定于牵引架。C形臂透视患髋前后位及侧位，根据骨折位置进行牵引并满意复位。在大转子顶点或稍偏外侧作为进针点，2.0 mm克氏针经皮闭合穿针入髓腔，透视确认其前后和侧位上的位置，满意后沿克氏针进针点向近端切开约3～4 cm，钝性分离臀中肌止点后沿股骨干长轴方向向髓腔顺行插入导针，再次透视确认导针位置后逐次扩髓，术中操作应轻柔，避免暴力致骨折移位或医源性骨折。选择合适的解剖型髓内钉主钉，在导针引导下插入髓腔，前后位和侧位透视明确骨折复位情况，同时调整主钉插入深度和前倾角。满意后应用近端瞄准器置入一直径为10.0 mm的股骨颈拉力螺钉，尽可能使拉力螺钉末端位于股骨头软骨下1 cm处，之后在股骨远端置入两枚6.0 mm锁钉进行静力和滑动锁定。透视确认骨折复位和内固定物位置，满意后沿主钉顶端中心置入尾冒，冲洗切口并放置引流。手术结束，记录手术开始到缝合完毕的时间和出血量。
三、术后处理及随访
术后常规给予止痛、抗炎等对症支持治疗，应用抗凝药物和物理措施预防静脉血栓栓塞并发症，当引流量＜50 ml/d时拔除引流管，术后2 w拆线。术后每个月定期复查髋关节正侧位X线片。术后早期开始进行主动、被动屈膝、屈髋运动锻炼，出院后即开始患髋不负重主动活动锻炼，X线平片提示有骨折愈合迹象即开始部分负重，骨折愈合后完全负重华油信息网。分别于术后1 w、1、3、6个月对患者进行随访，随访内容包括：X线摄片观察骨折愈合情况，患侧膝、髋关节活动度及行走功能情况，下肢感觉、肌力、末梢血供等情况等。采用常用的髋关节功能Harris评分标准及Charnley髋关节功能评分标准评价关节功能恢复情况。
结 果
一、一般情况
全部患者均获得随访，随访率为100%。随访时间2～6个月，平均（4±1）个月，有12例患者达到完全的骨性愈合木原数多，愈合时间为12～18 w，平均（16.0±1.5）w。
二、术中指标
本组随访病例的平均手术时间为（67±21）min，平均术中出血量为（75±29）ml，平均住院天数为（14±6）d。
三、功能评价
末次随访时，Harris评分平均（89±4）分，其中优8例，良4例。Charnley髋关节功能评分标准优6例，良5例，可1例。
四、并发症情况
未见骨折延迟愈合、螺钉松动、螺钉穿出或退钉的病例。典型病例见图1～12。
讨 论
一、老年转子间骨折的固定方法
随着世界人口老龄化进程的加剧，骨质疏松患者数量也随之增长。目前，虽然髋部骨折仅占所有骨质疏松骨折中的20%，但其所带来的社会和家庭负担是最严重的我的爱情面包，髋部骨折已成为重要的公共健康问题，越来越受到广泛关注[4，7-8]。股骨转子间骨折是髋关节骨折的重要组成部分，约占髋关节周围骨折的45%[9-10]小白船简谱。早期手术治疗是目前治疗老年股骨转子间骨折的最佳方案[11-12]，可以允许患者较早开始恢复锻炼，降低卧床可能造成的肺部感染、泌尿系感染、压疮、静脉血栓栓塞症等并发症，这些并发症是导致该类骨折患者愈合较差甚至死亡的最常见原因[3巴克利亲驴，13-15]。股骨转子间骨折的手术方式通常包括髓外固定和髓内固定术式。目前在临床中，髓外固定以DHS为代表，髓内固定以PFNA最为常用。对于简单的转子间骨折，固定方法对骨折愈合和术后并发症的影响并无区别，但对于不稳定的转子间骨折，如Evans-Jensen分型中的ⅡA型、ⅡB型或Ⅲ型大北照相馆，PFN等髓内固定方式的疗效要明显优于侧方板钉固定方式[16-17]。髓内固定具有良好的力学承载性能，能够更好发挥内固定器械的抗旋转能力，中和骨折线周围的剪切力，降低骨折畸形愈合和内固定失效的发生率。并且，髓内固定方式能以更小的切口代价达到骨折的功能复位，这样可以使骨折端血供得以保留，避免了手术操作对骨折区域的干扰，提高了骨折愈合率[18-19]棋坛小龙女。但由于临床中应用既往髓内固定技术进行治疗出现了很多问题，包括螺旋刀片敲击过程中可导致骨折移位以及拔出困难，主钉尖端顶住股骨前皮质造成插入困难，甚至穿出引发医源性骨折风险，造成术后患者髋部疼痛，这些都增加了手术的难度并影响患者预后商友世界。一方面由于骨折近端受到附着于股骨大转子的臀中肌和臀小肌的牵拉而外展，骨折断端易发生移位畸形，使得进针困难；另一方面，股骨存在生理性的前弓角度狛村左阵 ，而常规使用的髓内钉与之匹配性差，造成进针困难或术后患者不适。Eqol等[20]曾报道称人群平均股骨髓腔前弓曲率半径（1 200±360）mm，Maratt等[21]对3 922例人群进行股骨影像学分析，平均年龄53.5岁微奢，平均髓腔曲率半径为（112±26）cm，平均股骨前皮质半径为（145±55）cm，且股骨前弓的曲率半径随长度变大而变大。通过分析发现口袋神兽，髓内钉与股骨生理性前弓不匹配是造成术中主钉插入困难甚至引起主钉尖端穿出股骨皮质造成医源性骨折的重要原因，因此，多名学者建议应对当前使用的髓内钉系统进行改进，以方便术中操作，减少相关并发症的发生[20-22]。
二、ZNN治疗老年转子间骨折的优缺点
近期，我国临床实践中开始使用ZNN，该髓内钉系统在设计时充分考虑到了人体股骨生理前弓的存在，并提供短钉（Asia型）及长钉两种主钉类型，以适用不同人群。Asia型短钉依照亚洲人群股骨的自然解剖结构而设计，在置入的过程中将阻力尽可能降低、避免髓内钉顶尖穿透股骨皮质或造成骨折断端分离成角，并以最贴合的状态促使并维持骨折复位。ZNN系统Asia型长度为180 mm，近端直径15.5 mm，前倾角15°，提供125°和130°两种颈干角的主钉以适用于不同体型的患者。该类髓内固定系统最重要的特点是拥有长度为1 275 mm带有弧度的主钉结构，这种解剖型髓内钉加大前侧弯曲以符合正常股骨解剖结构，便于髓内钉置入并增强髓内固定的稳定性李高扬。长钉主钉为螺旋形结构，并设计有螺旋型的沟槽，术中插入和取出更为简单。该内固定系统采用闭合复位固定技术，以恢复骨折功能力线为主，避免了解剖复位造成软组织过度剥离，对骨折端干扰小，利于骨折愈合。此外，生理性前弓设计及专用的复位工具，能减少髓内钉撞击股骨前皮质风险，使打入过程更为顺利，更适用于合并骨质疏松的老年股骨转子间骨折患者，因避免了暴力操作，较髓内固定方式降低了术中医源性骨折和术后腿部疼痛症状的发生率。与既往使用的导向器相比，解剖型股骨近端髓内钉颈干导向器可确定股骨颈前倾角，具有准确性高、操作简便等优势，并允许术后早期功能锻炼。作者在使用ZNN进行骨折复位固定时，未遇到主钉插入过程困难的情况，股骨颈拉力螺旋置入也较顺利，无需暴力敲击，幽冥电影下载 未见骨折位移以及拔出困难等情况，术后患者随访也未出现髋部疼痛的病例。然而，解剖型股骨近端髓内钉固定技术在国内临床应用时间尚短，患者术后随访时间不长。本组18例患者中也仅有12例达到骨性愈合并恢复到术前的功能状态，故仅对其疗效作初步分析。解剖型股骨近端髓内钉的设计理念可以允许患者早期负重活动，本次随访未出现全身或局部并发症。
三、本研究的不足与展望
本研究为回顾性分析，病例数较少，且未与其他术式进行对比分析，随访时间较短，观察指标较少，不能对ZNN治疗股骨转子间骨折的效果进行全面的分析。笔者认为ZNN术中操作便捷、患者出血较少、骨折固定牢固，能获得较好的治疗效果，其长期的治疗效果及患者预后需要进一步的临床对照随访及研究。
参考文献（略）