【髋部骨折】老年髋部骨折术前合并急性脑梗塞的危险因素分析-中华老年骨科与康复电子杂志
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摘要
目的 探讨老年髋部骨折术前合并急性脑梗塞的危险因素。
方法 收集2013年1月至2016年12月上海交通大学附属新华医院收治的老年髋部骨折病例，术前常规行头颅核磁共振检查，记录并分析脑梗塞和无脑梗塞两组患者的年龄、性别、血脂水平、骨折部位、既往病史（包括高血压、糖尿病、房颤）、吸烟史、饮酒史和使用抗凝药物史，采用多因素Logistic回归分析老年髋部骨折术前合并脑梗塞的危险因素。
结果 共纳入349例患者，其中45例（13%）出现急性脑梗塞。单因素分析显示组间高血压病史（c2=15.382秃鸡散，P＜0.01）、高血脂（c2=5.382，P＜0.05）、糖尿病史（c2=7.108，P＜0.01）、房颤病史（c2=12.678，P＜0.01）及抗凝药物使用史（c2=43.107，P＜0.01）的差异有统计学意义。多因素Logistic回归分析显示老年髋部骨折术前合并脑梗塞的危险因素有高血压病史，OR值为1.144（95% CI：0.087～0.182）；糖尿病史，OR值为1.724（95% CI：0.176～0.914）；高血脂，OR值为2.843（95% CI：0.226～0.863）；房颤病史，OR值为2.126（95% CI：1.281～3.528）。
结论 高血压病史、糖尿病史、高血脂和房颤病史是老年髋部骨折术前合并脑梗塞的独立危险因素，该类患者应常规行头颅核磁共振检查以明确有无合并急性脑梗塞刘孝英。
随着我国逐步进入老龄化社会，老年髋部骨折的发生率日益增高，已成为创伤骨科最具挑战性的骨折之一。统计数据表明，老年髋部骨折多为低能量损伤，主要为跌倒后出现的股骨颈和股骨转子间骨折[1-2]杨雪帆。急性脑梗塞是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，好发于老年人刺陵演员表，多数患者起病后出现平衡及认知障碍等症状，这些症状增加了跌倒的风险播弄的意思，导致骨折的发生[3]。因此，术前有必要了解老年髋部骨折是否合并急性脑梗塞，这对临床治疗方案的制定及围手术期的管理具有重要指导意义，本文通过回顾性分析上海交通大学附属新华医院171例老年髋部骨折患者的临床资料，孔垂燊 明确老年髋部骨折术前合并急性脑梗塞的发病情况和危险因素，指导临床实践中存在这些危险因素的患者应常规行头颅核磁共振检查以明确有无合并急性脑梗塞。现将结果报道如下。
资料与方法
一、纳入及排除标准
纳入标准：（1）年龄≥65岁的髋部骨折患者，包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折；（2）正常行走时摔倒致髋部骨折；（3）患者知情同意。
排除标准：（1）合并脑外伤者；（2）陈旧骨折。
二、一般资料
共纳入2013年1月至2016年12月上海交通大学附属新华医院收治的349例老年髋部骨折患者，其中男性患者137例（39%），女性患者212例（61%），股骨颈骨折180例（52%），股骨转子间骨折169例（48%），患者年龄65～96岁，平均（80±11）岁，既往有高血压病史者247例（71%），有高血脂病史者161例（46%），有糖尿病史者225例（64%），有房颤病史者273例（78%），明确长期服用阿司匹林药物者262例（75%）。
三、检测指标
所有患者入院后均于手术前常规行头颅核磁共振检查（GE Signa HDx 3.0T，美国），统计术前髋部骨折合并急性脑梗塞的发生率。
四、统计学处理
使用SPSS 13.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行统计学分析，单因素分析中性别、既往病史（包括高血压、高血脂、糖尿病、房颤）、吸烟、肥胖、酗酒、抗凝药物使用史以及骨折部位等计数资料组间比较采用c2检验（赋值见表1）。将单因素分析中差异具有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归模型进行多因素分析彭祖房中术。检验水准α取双侧0.05。
结果
一、一般情况
头颅核磁共振检查显示349例患者中45例（13%）出现急性脑梗塞，其中25例（56%）为股骨转子间骨折，20例（44%）为股骨颈骨折。脑梗塞分别发生于脑部不同部位（详见表2），其中有9例（20%）累及双侧。
二、术前合并与未合并急性脑梗塞的老年髋部骨折患者单因素比较结果
单因素分析表明，高血压病史（c2=15.382，P＜0.01、高血脂（c2=5.382，P＜0.01）、有糖尿病史（c2=7.108，P＜0.01）、有房颤病史（c2=12.678，P＜0.01）和无抗凝药物使用史（c2=43.107，P＜0.01）患者术前合并脑梗塞的发生率明显增高，差异有统计学意义（表3）。
三、术前合并与未合并急性脑梗塞的老年髋部骨折患者多因素比较结果
多因素Logistic 回归分析显示既往有高血压病史，OR值为1.144（95% CI：0.087～0.182）；有糖尿病史，OR值为1.724（95% CI：0.176～0.914）；高血脂病史，OR值为2.843（95% CI：0.226～0.863）；房颤病史，OR 值为2.126（95% CI：1.281～3.528），这类患者术前合并脑梗塞的发生率高（表4）。
讨论
一、高血压、高血脂及糖尿病与老年髋部骨折术前合并急性脑梗塞相关
本研究发现高血压、高血脂和糖尿病是老年髋部骨折术前合并急性脑梗塞的重要危险因素。高血压可引起动脉壁的透明变性、动脉内膜破裂绿茵全能王，使血小板易于附着和集聚导致血栓形成[4]。长期的高脂血症可引起动脉粥样硬化发生，低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）可以通过受损的血管内皮细胞在内皮下沉积，并进一步损害血管，引起炎性因子释放、单核细胞聚集，刺激纤维组织增生，同时氧化修饰后的LDL在血管内皮下被巨噬细胞大量吞噬成为富含泡沫细胞的脂纹，逐渐形成动脉粥样硬化斑块[5]。高血糖则通过激活蛋白激酶-C，增加己糖胺通路量、糖基化终末产物的形成及多羟基化通路量，导致线粒体电子传递链产生过多的超氧化物，诱发内皮损伤及其功能紊乱，导致动脉粥样硬化斑块的形成[6-7]，因此，这三种危险因素均可导致动脉粥样硬化斑块及狭窄，从而使相应部位的脑组织缺血、缺氧，引起急性脑梗的发生。
二、其他与老年髋部骨折术前合并急性脑梗塞的危险因素
房颤是心源性卒中发生的常见原因，随着年龄的增长，房颤的发生率逐渐增加，本研究发现房颤也是老年髋部骨折术前合并急性脑梗塞的危险因素之一，有研究表明非瓣膜病性房颤患者每年发生脑梗的危险度高达3%～5%，循证医学也表明积极治疗心房纤颤可以降低脑梗死的发病率，房颤患者一级预防口服抗凝药治疗（华法林）远比抗血小板治疗有效[8-9]。
三、术前头颅核磁共振筛查的必要性
急性脑梗塞是老年人最常见的脑血管疾病之一，主要是由于脑内小穿通支动脉闭塞，进而导致病变的发生，虽然有部分患者起病较隐匿、症状轻微，但对这部分老年患者而言，髋部骨折的风险远大于常人[10-11]。所以，当老年髋部骨折患者就诊时，我们有必要进行常规头颅核磁共振检查以筛查是否合并有急性脑梗塞，尤其是患者合并有高血压、高血脂、糖尿病、房颤等基础疾病时，更应该高度警惕。只有在明确病情的基础上才能选择合适的治疗方案，同时进行有针对性的围手术期处理，这样才能使患者顺利安全的度过手术期。
四、老年髋部骨折术前合并急性脑梗塞的围手术期处理
合理的围手术期管理是手术成功的关键。对高血压患者，整个围手术期控制血压不能过低，应用药物平缓降低高血压，血压下降的幅度为15%～25%星际争端，包括术中血压不能波动过大紫云中学，避免造成脑组织的低灌注，加剧脑梗塞的严重程度[12]。对于合并糖尿病的患者，控制血糖水平也非常重要，空腹血糖宜控制在6.0 mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0 mmol/L以下。同时也要注意血脂的变化，可以适当降低患者的血粘度，改善微循环[13]。术前如何使用抗血小板药物如阿司匹林等，目前尚没有统一的认识。若使用此类药物，可能增加手术出血量，包括显性失血与隐性失血量，会增加伤口的感染率、硬膜外血肿或腹膜后血肿等并发症的发生率[14-15]。但如不使用抗血小板药物，可能会加重脑梗塞病情，继而延迟手术稻叶浩志 ，从而增加卧床相关的肺炎、深静脉血栓形成等并发症的发生[16-17]。我们的经验是，由于绝大部分老年髋部骨折选用椎管内麻醉，所以术前不常规应用抗血小板药物，以避免硬膜外血肿等并发症发生重罪人，柯南597但应尽快完善术前准备，尽早手术，术后常规应用阿司匹林100 mg/d。
五、老年髋部骨折术前合并急性脑梗塞手术方式的选择
髋部骨折合并急性脑梗塞患者应选择手术时间短、创伤小、出血量小的手术方式。对于股骨颈骨折患者宜选择人工股骨头置换术，并建议使用生物型人工假体。Skoldenberg等[18]研究发现生物型固定与骨水泥固定假体的术后功能和生活质量评分无明显差异九界独尊 ，但前者的手术时间和术中出血明显少于后者。考虑急性脑梗塞患者可能出现患髋肌力下降及软组织松弛，患肢存在不同程度的屈曲内收畸形，术后发生关节脱位的可能性较高[19]。因此术中要完全缝合关节囊，将切断的外旋肌群用粗丝线缝合修复以增强关节的后稳定性丛林赤子心，并将假体的前倾角适当加大5°～10°。对于股骨转子间骨折主要选用髓内系统固定，虽然文献报道髓外系统与髓内系统对于固定稳定性股骨转子间骨折疗效相当[20]，但是髓外系统置入时需要广泛暴露，因而创伤较大、出血较多刘庆新，而髓内系统可以微创置入，具有创伤小的特点，同时对于不稳定性股骨转子间骨折，髓内系统具有固定力臂短、扭矩小，更符合生物力学固定原理的优点[21]，因此髓内系统固定更适合老年髋部骨折合并急性脑梗塞患者。
六、本研究的不足
本研究为回顾性研究，对老年髋部骨折合并急性脑梗患者纳入因素的描述及数据收集难免会出现偏倚。同时由于纳入及排除标准的限制，各组样本量较小，因此需要更大样本量的临床多中心研究来证实本文结论。
综上所述，有糖尿病史、高血压、高血脂、房颤病史和无抗凝药物服用史是老年髋部骨折术前合并急性脑梗塞的独立危险因素，这类患者术前应常规行头颅核磁共振检查以明确有无合并急性脑梗塞，当合并急性脑梗塞时，需选择合适的治疗方案以及进行有针对性的围手术期管理，如此方能降低患者的手术风险，提高治疗的效果赖志刚。
参考文献（略）
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摘要
目的 探讨老年髋部骨折术前合并急性脑梗塞的危险因素。
方法 收集2013年1月至2016年12月上海交通大学附属新华医院收治的老年髋部骨折病例，术前常规行头颅核磁共振检查，记录并分析脑梗塞和无脑梗塞两组患者的年龄、性别、血脂水平、骨折部位、既往病史（包括高血压、糖尿病、房颤）、吸烟史、饮酒史和使用抗凝药物史，采用多因素Logistic回归分析老年髋部骨折术前合并脑梗塞的危险因素。
结果 共纳入349例患者，其中45例（13%）出现急性脑梗塞。单因素分析显示组间高血压病史（c2=15.382秃鸡散，P＜0.01）、高血脂（c2=5.382，P＜0.05）、糖尿病史（c2=7.108，P＜0.01）、房颤病史（c2=12.678，P＜0.01）及抗凝药物使用史（c2=43.107，P＜0.01）的差异有统计学意义。多因素Logistic回归分析显示老年髋部骨折术前合并脑梗塞的危险因素有高血压病史，OR值为1.144（95% CI：0.087～0.182）；糖尿病史，OR值为1.724（95% CI：0.176～0.914）；高血脂，OR值为2.843（95% CI：0.226～0.863）；房颤病史，OR值为2.126（95% CI：1.281～3.528）。
结论 高血压病史、糖尿病史、高血脂和房颤病史是老年髋部骨折术前合并脑梗塞的独立危险因素，该类患者应常规行头颅核磁共振检查以明确有无合并急性脑梗塞刘孝英。
随着我国逐步进入老龄化社会，老年髋部骨折的发生率日益增高，已成为创伤骨科最具挑战性的骨折之一。统计数据表明，老年髋部骨折多为低能量损伤，主要为跌倒后出现的股骨颈和股骨转子间骨折[1-2]杨雪帆。急性脑梗塞是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，好发于老年人刺陵演员表，多数患者起病后出现平衡及认知障碍等症状，这些症状增加了跌倒的风险播弄的意思，导致骨折的发生[3]。因此，术前有必要了解老年髋部骨折是否合并急性脑梗塞，这对临床治疗方案的制定及围手术期的管理具有重要指导意义，本文通过回顾性分析上海交通大学附属新华医院171例老年髋部骨折患者的临床资料，孔垂燊 明确老年髋部骨折术前合并急性脑梗塞的发病情况和危险因素，指导临床实践中存在这些危险因素的患者应常规行头颅核磁共振检查以明确有无合并急性脑梗塞。现将结果报道如下。
资料与方法
一、纳入及排除标准
纳入标准：（1）年龄≥65岁的髋部骨折患者，包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折；（2）正常行走时摔倒致髋部骨折；（3）患者知情同意。
排除标准：（1）合并脑外伤者；（2）陈旧骨折。
二、一般资料
共纳入2013年1月至2016年12月上海交通大学附属新华医院收治的349例老年髋部骨折患者，其中男性患者137例（39%），女性患者212例（61%），股骨颈骨折180例（52%），股骨转子间骨折169例（48%），患者年龄65～96岁，平均（80±11）岁，既往有高血压病史者247例（71%），有高血脂病史者161例（46%），有糖尿病史者225例（64%），有房颤病史者273例（78%），明确长期服用阿司匹林药物者262例（75%）。
三、检测指标
所有患者入院后均于手术前常规行头颅核磁共振检查（GE Signa HDx 3.0T，美国），统计术前髋部骨折合并急性脑梗塞的发生率。
四、统计学处理
使用SPSS 13.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行统计学分析，单因素分析中性别、既往病史（包括高血压、高血脂、糖尿病、房颤）、吸烟、肥胖、酗酒、抗凝药物使用史以及骨折部位等计数资料组间比较采用c2检验（赋值见表1）。将单因素分析中差异具有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归模型进行多因素分析彭祖房中术。检验水准α取双侧0.05。
结果
一、一般情况
头颅核磁共振检查显示349例患者中45例（13%）出现急性脑梗塞，其中25例（56%）为股骨转子间骨折，20例（44%）为股骨颈骨折。脑梗塞分别发生于脑部不同部位（详见表2），其中有9例（20%）累及双侧。
二、术前合并与未合并急性脑梗塞的老年髋部骨折患者单因素比较结果
单因素分析表明，高血压病史（c2=15.382，P＜0.01、高血脂（c2=5.382，P＜0.01）、有糖尿病史（c2=7.108，P＜0.01）、有房颤病史（c2=12.678，P＜0.01）和无抗凝药物使用史（c2=43.107，P＜0.01）患者术前合并脑梗塞的发生率明显增高，差异有统计学意义（表3）。
三、术前合并与未合并急性脑梗塞的老年髋部骨折患者多因素比较结果
多因素Logistic 回归分析显示既往有高血压病史，OR值为1.144（95% CI：0.087～0.182）；有糖尿病史，OR值为1.724（95% CI：0.176～0.914）；高血脂病史，OR值为2.843（95% CI：0.226～0.863）；房颤病史，OR 值为2.126（95% CI：1.281～3.528），这类患者术前合并脑梗塞的发生率高（表4）。
讨论
一、高血压、高血脂及糖尿病与老年髋部骨折术前合并急性脑梗塞相关
本研究发现高血压、高血脂和糖尿病是老年髋部骨折术前合并急性脑梗塞的重要危险因素。高血压可引起动脉壁的透明变性、动脉内膜破裂绿茵全能王，使血小板易于附着和集聚导致血栓形成[4]。长期的高脂血症可引起动脉粥样硬化发生，低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）可以通过受损的血管内皮细胞在内皮下沉积，并进一步损害血管，引起炎性因子释放、单核细胞聚集，刺激纤维组织增生，同时氧化修饰后的LDL在血管内皮下被巨噬细胞大量吞噬成为富含泡沫细胞的脂纹，逐渐形成动脉粥样硬化斑块[5]。高血糖则通过激活蛋白激酶-C，增加己糖胺通路量、糖基化终末产物的形成及多羟基化通路量，导致线粒体电子传递链产生过多的超氧化物，诱发内皮损伤及其功能紊乱，导致动脉粥样硬化斑块的形成[6-7]，因此，这三种危险因素均可导致动脉粥样硬化斑块及狭窄，从而使相应部位的脑组织缺血、缺氧，引起急性脑梗的发生。
二、其他与老年髋部骨折术前合并急性脑梗塞的危险因素
房颤是心源性卒中发生的常见原因，随着年龄的增长，房颤的发生率逐渐增加，本研究发现房颤也是老年髋部骨折术前合并急性脑梗塞的危险因素之一，有研究表明非瓣膜病性房颤患者每年发生脑梗的危险度高达3%～5%，循证医学也表明积极治疗心房纤颤可以降低脑梗死的发病率，房颤患者一级预防口服抗凝药治疗（华法林）远比抗血小板治疗有效[8-9]。
三、术前头颅核磁共振筛查的必要性
急性脑梗塞是老年人最常见的脑血管疾病之一，主要是由于脑内小穿通支动脉闭塞，进而导致病变的发生，虽然有部分患者起病较隐匿、症状轻微，但对这部分老年患者而言，髋部骨折的风险远大于常人[10-11]。所以，当老年髋部骨折患者就诊时，我们有必要进行常规头颅核磁共振检查以筛查是否合并有急性脑梗塞，尤其是患者合并有高血压、高血脂、糖尿病、房颤等基础疾病时，更应该高度警惕。只有在明确病情的基础上才能选择合适的治疗方案，同时进行有针对性的围手术期处理，这样才能使患者顺利安全的度过手术期。
四、老年髋部骨折术前合并急性脑梗塞的围手术期处理
合理的围手术期管理是手术成功的关键。对高血压患者，整个围手术期控制血压不能过低，应用药物平缓降低高血压，血压下降的幅度为15%～25%星际争端，包括术中血压不能波动过大紫云中学，避免造成脑组织的低灌注，加剧脑梗塞的严重程度[12]。对于合并糖尿病的患者，控制血糖水平也非常重要，空腹血糖宜控制在6.0 mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0 mmol/L以下。同时也要注意血脂的变化，可以适当降低患者的血粘度，改善微循环[13]。术前如何使用抗血小板药物如阿司匹林等，目前尚没有统一的认识。若使用此类药物，可能增加手术出血量，包括显性失血与隐性失血量，会增加伤口的感染率、硬膜外血肿或腹膜后血肿等并发症的发生率[14-15]。但如不使用抗血小板药物，可能会加重脑梗塞病情，继而延迟手术稻叶浩志 ，从而增加卧床相关的肺炎、深静脉血栓形成等并发症的发生[16-17]。我们的经验是，由于绝大部分老年髋部骨折选用椎管内麻醉，所以术前不常规应用抗血小板药物，以避免硬膜外血肿等并发症发生重罪人，柯南597但应尽快完善术前准备，尽早手术，术后常规应用阿司匹林100 mg/d。
五、老年髋部骨折术前合并急性脑梗塞手术方式的选择
髋部骨折合并急性脑梗塞患者应选择手术时间短、创伤小、出血量小的手术方式。对于股骨颈骨折患者宜选择人工股骨头置换术，并建议使用生物型人工假体。Skoldenberg等[18]研究发现生物型固定与骨水泥固定假体的术后功能和生活质量评分无明显差异九界独尊 ，但前者的手术时间和术中出血明显少于后者。考虑急性脑梗塞患者可能出现患髋肌力下降及软组织松弛，患肢存在不同程度的屈曲内收畸形，术后发生关节脱位的可能性较高[19]。因此术中要完全缝合关节囊，将切断的外旋肌群用粗丝线缝合修复以增强关节的后稳定性丛林赤子心，并将假体的前倾角适当加大5°～10°。对于股骨转子间骨折主要选用髓内系统固定，虽然文献报道髓外系统与髓内系统对于固定稳定性股骨转子间骨折疗效相当[20]，但是髓外系统置入时需要广泛暴露，因而创伤较大、出血较多刘庆新，而髓内系统可以微创置入，具有创伤小的特点，同时对于不稳定性股骨转子间骨折，髓内系统具有固定力臂短、扭矩小，更符合生物力学固定原理的优点[21]，因此髓内系统固定更适合老年髋部骨折合并急性脑梗塞患者。
六、本研究的不足
本研究为回顾性研究，对老年髋部骨折合并急性脑梗患者纳入因素的描述及数据收集难免会出现偏倚。同时由于纳入及排除标准的限制，各组样本量较小，因此需要更大样本量的临床多中心研究来证实本文结论。
综上所述，有糖尿病史、高血压、高血脂、房颤病史和无抗凝药物服用史是老年髋部骨折术前合并急性脑梗塞的独立危险因素，这类患者术前应常规行头颅核磁共振检查以明确有无合并急性脑梗塞，当合并急性脑梗塞时，需选择合适的治疗方案以及进行有针对性的围手术期管理，如此方能降低患者的手术风险，提高治疗的效果赖志刚。
参考文献（略）